סקירה כללית של המקרה
הלקוח: מרים כהן (שם בדוי), בת 58, תושבת טבריה, עובדת ניקיון במוסד ציבורי
הבעיה: סוכרת מסוג 2 מתקדמת עם סיבוכים + מחלת לב כלילית
האתגר: הביטוח הלאומי דחה את התביעה בטענה שהמחלות אינן מונעות עבודה
התוצאה: הכרה בנכות 50% + אי-כושר עבודה 75% + תשלום רטרואקטיבי של ₪180,000
רקע המקרה והמצב הרפואי
הרקע האישי והמקצועי
מרים כהן, תושבת טבריה כבת 58, עבדה במשך 25 שנה כעובדת ניקיון במוסד ציבורי בטבריה. היא אם לשלושה ילדים ואלמנה מזה 8 שנים. מרים הייתה עובדת מסורה ואמינה, שמעולם לא נעדרה מהעבודה ללא סיבה רפואית מוצדקת. למידע נוסף על זכויות עובדי ניקיון ועובדים מבוגרים, ניתן לפנות לההסתדרות ולהאגודה הישראלית לסוכרת.
התפתחות המצב הרפואי
המצב הרפואי של מרים החל להתדרדר בהדרגה החל משנת 2020:
ציר זמן רפואי מפורט:
| תאריך | אירוע רפואי | אבחנה/טיפול | השפעה על התפקוד |
|---|---|---|---|
| מרץ 2020 | אבחון סוכרת מסוג 2 | HbA1c: 9.2%, התחלת טיפול במטפורמין | עייפות קלה, צמא מוגבר |
| אוגוסט 2020 | החמרה בסוכרת | HbA1c: 10.1%, הוספת אינסולין | קושי בריכוז, עייפות כרונית |
| פברואר 2021 | התפתחות נוירופתיה סוכרתית | כאבים ועקצוצים ברגליים | קושי בעמידה ממושכת |
| יוני 2021 | אבחון מחלת לב כלילית | צנתור לב, הרחבת כלי דם | מגבלה בפעילות פיזית |
| נובמבר 2021 | התפתחות רטינופתיה סוכרתית | טיפול בלייזר, הרעה בראייה | קושי בעבודות דיוק |
| מאי 2022 | החמרה בתפקוד הכליות | נפרופתיה סוכרתית שלב 3 | עייפות קיצונית, בחילות |
| דצמבר 2022 | אירוע לבבי קל | אשפוז בבית חולים פוריה | חזרה מוגבלת לעבודה דרך שירות התעסוקה |
| יוני 2023 | הפסקת עבודה מלאה | אי-יכולת להמשיך בעבודה פיזית | אובדן מקור הכנסה |
המצב הרפואי המפורט
נכון לתחילת 2024, מרים סבלה ממכלול מחלות קשות:
1. סוכרת מסוג 2 מתקדמת עם סיבוכים
- רמת סוכר לא מאוזנת: HbA1c: 9.8% (יעד: מתחת ל-7%)
- נוירופתיה סוכרתית: כאבים כרוניים ברגליים, אובדן תחושה
- רטינופתיה סוכרתית: פגיעה בראייה, צורך בטיפולי לייזר
- נפרופתיה סוכרתית: פגיעה בתפקוד הכליות (eGFR: 45)
- טיפול תרופתי מורכב: אינסולין 4 פעמים ביום + 6 תרופות נוספות
2. מחלת לב כלילית
- מחלה בשלושה כלי דם: היצרות משמעותית
- תפקוד לב מופחת: EF: 45% (נורמה: מעל 55%)
- מגבלה בפעילות: קוצר נשימה במאמץ קל
- טיפול תרופתי: 5 תרופות לב יומיות
3. השפעה על התפקוד היומיומי
- עייפות כרונית: צורך במנוחה כל 30 דקות
- מגבלה בעמידה: יכולת עמידה מקסימלית של 15 דקות
- קושי בהרמת משאות: מגבלה של 5 ק"ג בלבד
- בעיות ראייה: קושי בעבודות דיוק
- כאבים כרוניים: דירוג כאב: 7/10 ברגליים
התביעה הראשונית והדחייה
הגשת התביעה לביטוח לאומי
בינואר 2024, מרים הגישה תביעה לביטוח לאומי לקבלת הכרה בנכות ואי-כושר עבודה. התביעה הוגשה באופן עצמאי, ללא ייצוג משפטי, וכללה:
- טופס תביעה בסיסי
- אישורים רפואיים מרופא המשפחה
- תוצאות בדיקות דם עדכניות
- דוח משרד הבריאות על המחלות
הדחייה הראשונית
במרץ 2024, הביטוח הלאומי דחה את התביעה בנימוקים הבאים:
נימוקי הדחייה:
- אי-הוכחת חומרה: "המחלות אינן בחומרה המונעת עבודה"
- חוסר בראיות תפקודיות: "לא הוכח קושי משמעותי בתפקוד יומיומי"
- אפשרות עבודה מותאמת: "ניתן לעבוד בעבודה פחות פיזית"
- גיל העבודה: "המבקשת בגיל עבודה ויכולה להסתגל"
- טיפול רפואי לא מיטבי: "יש לשפר את האיזון הרפואי"
ההשפעה על מרים ומשפחתה
הדחייה יצרה מצב קשה ביותר עבור מרים ומשפחתה:
- קושי כלכלי: אובדן מקור הכנסה יחיד
- לחץ נפשי: תחושת חוסר אונים מול הביורוקרטיה
- החמרה רפואית: הלחץ החמיר את המצב הרפואי
- בידוד חברתי: אי-יכולת להשתתף בפעילויות
ההתערבות המשפטית והכנת הערעור
פנייה למשרדנו
באפריל 2024, מרים פנתה למשרדנו בטבריה לאחר שקיבלה המלצה מחברה שעברה תהליך דומה. בפגישה הראשונية זיהינו מיד את הפוטנציאל לערעור מוצלח:
הערכה ראשונית של המקרה:
- מחלות קשות ומוכרות: סוכרת ומחלת לב הן מחלות מוכרות לצורכי נכות
- סיבוכים משמעותיים: נוירופתיה, רטינופתיה ונפרופתיה
- תיעוד רפואי עשיר: מעקב רפואי רציף במשך 4 שנים
- השפעה תפקודית ברורה: אי-יכולת לעבוד בעבודה פיזית
- גיל ומצב חברתי: אלמנה בגיל 58 ללא הכשרה מקצועית אחרת
אסטרטגיית הערעור
פיתחנו אסטרטגיה מקיפה לערעור המבוססת על שלושה צירים מרכזיים:
ציר א': חיזוק הראיות הרפואיות
- חוות דעת מומחה באנדוקרינולוgia מפרופ' אברהם שמיר
- חוות דעת קרדיולוגית מד"ר רחל כהן
- הערכה תפקודית מקיפה על ידי מרפאה תעסוקתית
- בדיקות נוספות: הולטר לב, בדיקת מאמץ, EMG
ציר ב': הוכחת ההשפעה התפקודית
- יומן תפקוד יומיומי למשך חודש
- עדויות של בני משפחה וחברים
- תיעוד קושי בפעילויות יומיומיות
- הערכה של מרפא בעיסוק
ציר ג': טיעונים משפטיים וחברתיים
- פסיקה עדכנית בנושא נכות מסוכרת
- הפניה לתקנות הביטוח הלאומי
- טיעון חברתי - אלמנה בגיל מבוגר
- עקרון הפרשנות המיטיבה
איסוף הראיות המקיף
במהלך חודשיים, ביצענו איסוף ראיות מקיף:
| סוג הראיה | מקור | ממצאים עיקריים | משמעות |
|---|---|---|---|
| חוות דעת אנדוקרינולוגית | פרופ' אברהם שמיר | סוכרת לא מאוזנת עם סיבוכים קשים | נכות 30% מסוכרת בלבד |
| חוות דעת קרדיולוגית | ד"ר רחל כהן | מחלת לב כלילית משמעותית | נכות 25% ממחלת לב |
| הערכה תפקודית | מרפאה תעסוקתית | מגבלה קשה בפעילות פיזית | אי-כושר עבודה 75% |
| בדיקת מאמץ | מכון הלב פוריה | יכולת מאמץ מופחתת ב-60% | מגבלה בפעילות |
| EMG | מכון נוירולוגי | נוירופתיה סוכרתית קשה | כאבים כרוניים |
תהליך הערעור והדיון בוועדה
הגשת הערעור המקיף
ביוני 2024, הגשנו ערעור מקיף בן 45 עמודים לוועדה הרפואית לערעורים. הערעור כלל:
תוכן הערעור:
- סקירה רפואית מקיפה: 15 עמודים של ניתוח רפואי מפורט
- חוות דעת מומחים: 4 חוות דעת מרופאים מובילים
- תיעוד תפקודי: יומן פעילות ועדויות משפחה
- ניתוח משפטי: פסיקה עדכנית ותקנות רלוונטיות
- טיעון חברתי: המצב הכלכלי והחברתי של מרים
הכנה לדיון בוועדה
לקראת הדיון בוועדה, ביצענו הכנה מקיפה:
- הכנת מרים: תדרוך על תהליך הדיון ושאלות צפויות
- ארגון המסמכים: הכנת תיק מסודר עם כל הראיות
- הכנת טיעון בעל פה: נקודות מפתח להדגשה
- תיאום עם מומחים: זמינות לשאלות נוספות
הדיון בוועדה הרפואית
הדיון התקיים ביולי 2024 במשרדי הביטוח הלאומי בירושלים. הוועדה כללה:
- רופא פנימי - יו"ר הוועדה
- אנדוקרינולוג מומחה
- קרדיולוג מומחה
- רופא תעסוקתי
נקודות מפתח מהדיון:
- בדיקה פיזית: הוועדה ביצעה בדיקה פיזית של מרים
- דיון בחוות הדעת: הוועדה הכירה באיכות חוות הדעת
- הערכת התפקוד: דיון מעמיק בהשפעה על היכולת לעבוד
- שאלות על הטיפול: בדיקת מיצוי האפשרויות הטיפוליות
- הערכת הפרוגנוזה: דיון בסיכויי השיפור
תוצאות הערעור והישגים
החלטת הוועדה הרפואית
באוגוסט 2024, הוועדה הרפואית קיבלה את הערעור במלואו וקבעה:
ההכרה שהתקבלה:
| מחלה/מערכת | אחוזי נכות | נימוק |
|---|---|---|
| סוכרת מסוג 2 עם סיבוכים | 35% | נוירופתיה, רטינופתיה ונפרופתיה |
| מחלת לב כלילית | 20% | מחלה בשלושה כלי דם, תפקוד מופחת |
| סה"כ נכות | 50% | חישוב משולב |
אי-כושר עבודה:
- אחוז אי-כושר: 75%
- תקופה: 3 שנים עם אפשרות להארכה
- נימוק: אי-יכולת לעבוד בעבודה פיזית בשל המגבלות הרפואיות
הסכומים הכספיים שהתקבלו
ההכרה בנכות ובאי-כושר עבודה הביאה לתשלומים משמעותיים:
| סוג הקצבה/התשלום | סכום חודשי | תשלום רטרואקטיבי | סה"כ שנתי |
|---|---|---|---|
| קצבת נכות (50%) | ₪4,000 | ₪32,000 | ₪48,000 |
| קצבת אי-כושר עבודה (75%) | ₪6,375 | ₪51,000 | ₪76,500 |
| תוספת בדידות | ₪320 | ₪2,560 | ₪3,840 |
| הבטחת הכנסה | ₪1,200 | ₪9,600 | ₪14,400 |
| סה"כ | ₪11,895 | ₪95,160 | ₪142,740 |
זכויות נלוות שהתקבלו
זכויות רפואיות:
- פטור מתשלום על תרופות
- זכאות לטיפולים פרטיים
- ביטוח רפואי מורחב
- זכאות לציוד רפואי
זכויות חברתיות:
- תג נכה לרכב
- הנחה בארנונה (50%)
- הנחה בחשמל ומים
- זכאות לסיוע בבית
זכויות כלכליות:
- פטור ממס הכנסה על הקצבאות
- זכאות למענקים מיוחדים
- הנחות בתחבורה ציבורית
- זכאות לקצבת זקנה מוקדמת
השפעת התוצאה על חיי מרים
השפעה כלכלית
ההכרה בנכות ובאי-כושר עבודה שינתה לחלוטין את המצב הכלכלי של מרים:
- יציבות כלכלית: הכנסה חודשית קבועה של כמעט ₪12,000
- תשלום רטרואקטיבי: סכום של ₪95,160 שפתר את החובות שהצטברו
- חיסכון בהוצאות: פטור מתרופות והנחות בשירותים
- ביטחון עתידי: הבטחת הכנסה לשנים הבאות
השפעה על איכות החיים
מעבר להיבט הכלכלי, ההכרה השפיעה על כל תחומי החיים:
- הקלה נפשית: הסרת הלחץ הכלכלי והמשפטי
- שיפור רפואי: גישה לטיפולים איכותיים יותר
- חזרה לחיים חברתיים: יכולת להשתתף בפעילויות
- כבוד עצמי: הכרה רשמית במצבה הרפואי
השפעה על המשפחה
ההצלחה השפיעה גם על בני משפחתה של מרים:
- הקלה על הילדים: אי-צורך לתמוך כלכלית באמם
- שקט נפשי: ידיעה שהאם מטופלת כראוי
- זמן איכות: יכולת לבלות יחד ללא דאגות כלכליות
- גאווה: הרגשה שהצדק נעשה
לקחים ותובנות מהמקרה
חשיבות הייצוג המשפטי המקצועי
המקרה מדגים בבירור את החשיבות של ייצוג משפטי מקצועי:
- ידע מקצועי: הבנה עמיקה של תקנות הביטוח הלאומי
- ניסיון בתחום: יכולת לזהות נקודות חוזק ותורפה
- קשרים מקצועיים: גישה למומחים רפואיים מובילים
- כישורי טיעון: יכולת להציג את המקרה בצורה משכנעת
חשיבות התיעוד הרפואי המקיף
המקרה מלמד על חשיבות התיעוד הרפואי:
- מעקב רציף: תיעוד התפתחות המחלה לאורך זמן
- חוות דעת מומחים: הערכה מקצועית מרופאים מובילים
- בדיקות אובייקטיביות: תוצאות בדיקות המוכיחות את החומרה
- תיעוד תפקודי: הוכחת ההשפעה על החיים היומיומיים
הבנת המערכת והתהליכים
הצלחת המקרה נבעה גם מהבנה עמיקה של המערכת:
- קריטריונים לנכות: הבנת הדרישות הספציפיות
- תהליך הערעור: ידיעת הדרך הנכונה להגיש ערעור
- הכנה לדיון: הבנת מה הוועדה מחפשת
- זכויות נלוות: ידיעת כל הזכויות המגיעות
המשמעות הרחבה למקרים דומים
הצלחת המקרה יוצרת תקדים חשוב:
- הכרה בסוכרת מסובכת: אפשרות לנכות גבוהה
- שילוב מחלות: חישוב נכות משולבת
- גיל ומצב חברתי: התחשבות בנסיבות אישיות
- עבודה פיזית: הכרה במגבלות בעבודה פיזית
שאלות ותשובות נפוצות
ש: האם כל חולה סוכרת זכאי לנכות?
ת: לא. זכאות לנכות מסוכרת תלויה בחומרת המחלה ובסיבוכים. נדרשת הוכחה של השפעה משמעותית על התפקוד היומיומי והיכולת לעבוד. סוכרת מאוזנת ללא סיבוכים בדרך כלל לא תזכה להכרה בנכות.
ש: מה ההבדל בין נכות לאי-כושר עבודה?
ת: נכות מתייחסת לפגיעה הקבועה בתפקוד הגוף, ואילו אי-כושר עבודה מתייחס ליכולת להמשיך לעבוד. ניתן לקבל שניהם במקביל. נכות נקבעת לכל החיים, ואילו אי-כושר עבודה נבדק מחדש מעת לעת.
ש: כמה זמן לוקח תהליך הערעור?
ת: תהליך הערעור יכול להימשך בין 4-8 חודשים מהגשת הערעור ועד לקבלת החלטה. התהליך כולל הכנת הערעור, הגשתו, קביעת דיון ומתן החלטה. במקרים מורכבים התהליך יכול להימשך יותר.
ש: האם כדאי להגיש תביעה גם אם הרופא אומר שאין סיכוי?
ת: כן, כדאי לבדוק. רופאים לא תמיד מכירים את הקריטריונים המדויקים לנכות. יש לקבל חוות דעת משפטית מקצועית המבוססת על הכרת התקנות והפסיקה העדכנית.
ש: מה עושים אם התביעה נדחתה?
ת: ניתן להגיש ערעור תוך 60 יום מקבלת ההחלטה. חשוב לחזק את התיק בראיות רפואיות נוספות ובטיעונים משפטיים מקצועיים. במקרים רבים הערעור מצליח גם לאחר דחייה ראשונית.
ש: האם ניתן לעבוד במקביל לקבלת קצבת נכות?
ת: כן, ניתן לעבוד במקביל לקבלת קצבת נכות. יש מגבלות הכנסה מסוימות, אך במקרים רבים העבודה מעודדת. קצבת אי-כושר עבודה מותנית באי-עבודה או בעבודה מוגבלת.
זקוקים לייצוג משפטי בתביעת נכות בטבריה?
אם אתם תושבי טבריה והסביבה וסובלים ממחלה כרונית או נכות, אנו כאן לעזור לכם לקבל את מלוא הזכויות המגיעות לכם מהביטוח הלאומי.
צרו קשר עוד היום לייעוץ ראשוני ללא עלות
עו"ד איתי לוי: 052-6260325
עו"ד ענת לוי: 052-6343572
משרד בטבריה: 04-6108880
כתובת: יוחנן בן זכאי 13, בניין בית הרמב"ם, טבריה
אימייל: itaylevi23@gmail.com