סקירה כללית של המקרה
הלקוחה: רחל אברהם (שם בדוי), בת 45, תושבת טבריה, מורה לשעבר
הבעיה: פיברומיאלגיה קשה עם תסמונת עייפות כרונית - תביעה נדחתה פעמיים
האתגר: הביטוח הלאומי טען שהמחלה "לא מוכחת מדעית" ואינה מזכה בנכות
התוצאה: ערעור מוצלח - הכרה בנכות 40% + תשלום רטרואקטיבי של ₪120,000
רקע המקרה והמצב הרפואי
הרקע האישי והמקצועי
רחל אברהם, בת 45, תושבת טבריה, עבדה כמורה לאנגלית בבית ספר תיכון במשך 18 שנים. היא נשואה ואם לשלושה ילדים. רחל הייתה מורה מוערכת ואהובה, שזכתה להכרה מקצועית רבה. החל משנת 2019, החלה לסבול מכאבים כרוניים ועייפות קיצונית שהחמירו בהדרגה. למידע נוסף על פיברומיאלגיה ומחלות כרוניות, ניתן לפנות למשרד הבריאות ולהאגודה הישראלית למחלות כאב כרוני.
התפתחות המצב הרפואי
המחלה התפתחה בהדרגה לאורך מספר שנים:
ציר זמן רפואי מפורט:
| תאריך | תסמינים | אבחנה/טיפול | השפעה על התפקוד |
|---|---|---|---|
| ינואר 2019 | כאבי שרירים נפוצים | פנייה לרופא המשפחה דרך קופת חולים כללית | קושי קל בעבודה |
| יוני 2019 | עייפות כרונית | בדיקות דם מקיפות | צורך במנוחה תכופה |
| נובמבר 2019 | הפרעות שינה | הפניה לרופא שינה | קושי בריכוז |
| מרץ 2020 | כאבים בנקודות רגישות | הפניה לרומטולוג | היעדרויות מהעבודה |
| אוגוסט 2020 | אבחון פיברומיאלגיה | ד"ר שרה כהן - רומטולוגית מהלשכה הרפואית הישראלית | עבודה במשרה חלקית דרך שירות התעסוקה |
| דצמבר 2020 | החמרה משמעותית | טיפול תרופתי מורכב | חופשה מרפא ממושכת |
| יוני 2021 | תסמונת עייפות כרונית | אבחנה נוספת | אי-יכולת לעבוד |
| ספטמבר 2021 | דיכאון תגובתי | טיפול פסיכיאטרי | פרישה מהעבודה |
המצב הרפואי המפורט
נכון לתחילת 2024, רחל סבלה ממכלול תסמינים קשים:
1. פיברומיאלגיה (Fibromyalgia)
- כאבים כרוניים: כאבים נפוצים בכל הגוף, דירוג 8/10
- נקודות רגישות: 18/18 נקודות רגישות חיוביות
- נוקשות בוקר: נוקשות קשה הנמשכת מעל 3 שעות
- רגישות למגע: כאב בלחץ קל על השרירים
2. תסמונת עייפות כרונית (CFS)
- עייפות קיצונית: עייפות שאינה משתפרת במנוחה
- חוסר סבילות למאמץ: החמרה לאחר פעילות קלה
- הפרעות קוגניטיביות: קושי בריכוז ובזיכרון
- הפרעות שינה: שינה לא מרעננת
3. תסמינים נלווים
- דיכאון תגובתי: כתוצאה מהמגבלות הפיזיות
- חרדה: חרדה מהמצב הרפואי והכלכלי
- הפרעות במערכת העיכול: תסמונת המעי הרגיש
- כאבי ראש: מיגרנות תכופות
השפעה על התפקוד היומיומי
המחלה השפיעה באופן דרמטי על כל תחומי החיים:
| תחום תפקוד | לפני המחלה | עם המחלה | מידת הפגיעה |
|---|---|---|---|
| עבודה | משרה מלאה, 45 שעות שבועיות | אי-יכולת לעבוד | 100% |
| פעילות גופנית | ספורט קבוע, הליכה יומית | מוגבלת ל-15 דקות הליכה | 85% |
| חיי חברה | פעילה חברתית, מארחת | בידוד חברתי כמעט מלא | 90% |
| משק בית | ניהול מלא של הבית | עזרה נדרשת ברוב המשימות | 70% |
| טיפול בילדים | מעורבות מלאה | מעורבות מוגבלת | 60% |
הדחיות הראשוניות והנימוקים
התביעה הראשונה - מרץ 2022
רחל הגישה תביעה ראשונה לביטוח לאומי במרץ 2022, ללא ייצוג משפטי:
מסמכים שהוגשו:
- טופס תביעה בסיסי
- אישור רופא המשפחה
- חוות דעת רומטולוגית
- תוצאות בדיקות דם
הדחייה הראשונה - מאי 2022
הביטוח הלאומי דחה את התביעה בנימוקים הבאים:
נימוקי הדחייה הראשונה:
- "מחלה לא מוכרת": פיברומיאלגיה אינה מחלה מוכרת לצורכי נכות
- "חוסר באבחנה אובייקטיבית": אין בדיקות מעבדה חיוביות
- "תסמינים סובייקטיביים": התסמינים מבוססים על דיווח המטופלת בלבד
- "אפשרות עבודה": ניתן לעבוד בעבודה משרדית
הערעור הראשון - יוני 2022
רחל הגישה ערעור ללא ייצוג משפטי, עם חוות דעת נוספות:
חיזוקים שנוספו:
- חוות דעת נוירולוגית
- בדיקת MRI מוח
- הערכה פסיכיאטרית
- יומן כאבים למשך חודש
הדחייה השנייה - אוגוסט 2022
גם הערעור הראשון נדחה בנימוקים דומים:
נימוקי הדחייה השנייה:
- "אי-עמידה בקריטריונים": המחלה אינה עומדת בקריטריונים לנכות
- "חוסר בהוכחות תפקודיות": לא הוכח קושי משמעותי בתפקוד
- "גיל צעיר": המבקשת בגיל שמאפשר הסתגלות
- "טיפול לא מיטבי": יש לנסות טיפולים נוספים
ההשפעה הקשה על המשפחה
הדחיות יצרו מצב קשה ביותר:
- קושי כלכלי חמור: אובדן הכנסה של ₪11,000 חודשיים
- החמרה רפואית: הלחץ החמיר את התסמינים
- תחושת חוסר אונים: תחושה שהמערכת לא מכירה במחלה
- עומס על המשפחה: הבעל נאלץ לעבוד במשרה נוספת
ההתערבות המשפטית המקצועית
פנייה למשרדנו
במרץ 2024, לאחר שנתיים של דחיות, פנתה רחל למשרדנו בטבריה. זיהינו מיד את הפוטנציאל לערעור מוצלח ואת השגיאות בטיפול הקודם:
הערכה מקצועית ראשונית:
- מחלה מוכרת: פיברומיאלגיה מוכרת בפסיקה העדכנית
- תיעוד רפואי עשיר: מעקב רפואי רציף במשך 5 שנים
- השפעה תפקודית ברורה: פגיעה קשה בכל תחומי החיים
- טיפול מיטבי: נוסו כל הטיפולים הזמינים
- פסיקה תומכת: פסקי דין עדכניים מכירים במחלה
אסטרטגיית הערעור המקצועית
פיתחנו אסטרטגיה מקיפה המבוססת על ארבעה צירים:
ציר א': חיזוק האבחנה הרפואית
- חוות דעת מפרופ' דוד רוזן - מומחה בפיברומיאלגיה
- הערכה במרכז הכאב בהדסה
- בדיקות נוירופיזיולוגיות מתקדמות
- הערכה פסיכיאטרית מקיפה
ציר ב': הוכחת ההשפעה התפקודית
- הערכה תפקודית מקיפה על ידי מרפא בעיסוק
- יומן פעילות מפורט למשך 3 חודשים
- עדויות של בני משפחה, חברים ועמיתים לעבודה
- תיעוד וידאו של הקושי בפעילויות יומיומיות
ציר ג': טיעונים משפטיים מתקדמים
- פסיקה עדכנית בנושא פיברומיאלגיה
- הפניה לקווים מנחים רפואיים בינלאומיים
- טיעון על אפליה בגין מין (מחלה הפוגעת בעיקר בנשים)
- עקרון הפרשנות המיטיבה
ציר ד': הכנה מקצועית לדיון
- הכנת רחל לדיון בוועדה
- ארגון מסמכים בצורה מקצועית
- הכנת מצגת ויזואלית
- תיאום עם מומחים לעדות
איסוף הראיות המקיף
במהלך 4 חודשים, ביצענו איסוף ראיות מקיף:
| סוג הראיה | מקור | ממצאים עיקריים | משמעות לנכות |
|---|---|---|---|
| חוות דעת מומחה | פרופ' דוד רוזן | פיברומיאלגיה קשה עם CFS | נכות 35-45% |
| הערכת כאב | מרכז הכאב הדסה | כאב כרוני קשה, עמיד לטיפול | מגבלה תפקודית קשה |
| הערכה תפקודית | מרפאה תעסוקתית | מגבלה קשה בכל הפעילויות | אי-כושר עבודה 80% |
| הערכה פסיכיאטרית | ד"ר מירי לוי | דיכאון תגובתי בינוני | נכות נפשית 15% |
| בדיקות נוירופיזיולוגיות | מכון נוירולוגי | הפרעה בעיבוד הכאב במוח | בסיס אובייקטיבי למחלה |
תהליך הערעור המקצועי
הגשת הערעור המקיף
ביולי 2024, הגשנו ערעור מקיף בן 65 עמודים לוועדה הרפואית לערעורים:
מבנה הערעור:
- חלק א' - רקע רפואי (20 עמודים): ניתוח מקיף של המחלה והתסמינים
- חלק ב' - ראיות רפואיות (25 עמודים): חוות דעת מומחים ובדיקות
- חלק ג' - השפעה תפקודית (10 עמודים): תיעוד הפגיעה בתפקוד
- חלק ד' - טיעונים משפטיים (10 עמודים): פסיקה ותקנות
הכנה מיוחדת לדיון
ביצענו הכנה מקצועית ומקיפה לדיון בוועדה:
הכנת הלקוחה:
- 3 פגישות הכנה מפורטות
- תדרוך על שאלות צפויות
- הכנה לבדיקה פיזית
- הדרכה על הצגת התסמינים
הכנת החומרים:
- תיק מסודר עם כל הראיות
- מצגת ויזואלית של המקרה
- סיכום נקודות מפתח
- רשימת שאלות לוועדה
הדיון בוועדה הרפואית
הדיון התקיים בנובמבר 2024 במשרדי הביטוח הלאומי בירושלים:
הרכב הוועדה:
- ד"ר אבי כהן - רופא פנימי, יו"ר הוועדה
- ד"ר רחל שמיר - רומטולוגית מומחה
- ד"ר יוסי לוי - נוירולוג
- ד"ר מירי דוד - פסיכיאטרית
מהלך הדיון:
- פתיחה (30 דקות): הצגת המקרה על ידי עו"ד
- בדיקה רפואית (45 דקות): בדיקה פיזית מקיפה
- שאלות לרחל (30 דקות): שאלות על התפקוד היומיומי
- דיון בראיות (60 דקות): סקירת חוות הדעת
- סיכום (15 דקות): סיכום טיעונים
נקודות מפתח מהדיון
הדיון התמקד במספר נושאים מרכזיים:
שאלות הוועדה:
- על המחלה: "איך ניתן לאבחן מחלה ללא בדיקות אובייקטיביות?"
- על התפקוד: "מה מונע מהמבקשת לעבוד בעבודה משרדית?"
- על הטיפול: "האם נוסו כל האפשרויות הטיפוליות?"
- על הפרוגנוזה: "מה הסיכוי לשיפור במצב?"
התשובות המקצועיות:
- הסברנו את הבסיס המדעי לפיברומיאלגיה ואת הקריטריונים לאבחנה
- הדגמנו את הפגיעה התפקודית באמצעות דוגמאות קונקרטיות
- הצגנו את כל הטיפולים שנוסו ללא הצלחה
- הסברנו את הפרוגנוזה הקשה במחלות כאב כרוני
תוצאות הערעור והישגים
החלטת הוועדה הרפואית
בדצמבר 2024, הוועדה הרפואית קיבלה את הערעור במלואו:
ההכרה שהתקבלה:
| מחלה/מצב | אחוזי נכות | נימוק הוועדה |
|---|---|---|
| פיברומיאלגיה | 30% | כאבים כרוניים קשים עם מגבלות תפקודיות |
| תסמונת עייפות כרונית | 15% | עייפות קיצונית המונעת פעילות |
| דיכאון תגובתי | 10% | דיכאון כתוצאה מהמחלה הפיזית |
| סה"כ נכות | 40% | חישוב משולב של כל המחלות |
אי-כושר עבודה:
- אחוז אי-כושר: 75%
- תקופה: 2 שנים עם אפשרות להארכה
- נימוק: אי-יכולת לעבוד בעבודה הדורשת ריכוז וישיבה ממושכת
הסכומים הכספיים שהתקבלו
ההכרה בנכות הביאה לתשלומים משמעותיים:
| סוג הקצבה | סכום חודשי | תשלום רטרואקטיבי | תקופה רטרואקטיבית |
|---|---|---|---|
| קצבת נכות (40%) | ₪3,200 | ₪64,000 | 20 חודשים |
| קצבת אי-כושר עבודה (75%) | ₪6,375 | ₪51,000 | 8 חודשים (מהערעור) |
| תוספת לילדים | ₪960 | ₪7,680 | 8 חודשים |
| סה"כ | ₪10,535 | ₪122,680 | - |
זכויות נלוות שהתקבלו
זכויות רפואיות:
- פטור מתשלום על תרופות כאב
- זכאות לטיפולים פרטיים (פיזיותרפיה, עיסוי רפואי)
- ביטוח רפואי מורחב
- זכאות לציוד רפואי (מזרן אורתופדי, כריות תמיכה)
זכויות חברתיות:
- תג נכה לרכב
- הנחה בארנונה (40%)
- הנחה בחשמל ומים
- זכאות לסיוע בבית
זכויות כלכליות:
- פטור ממס הכנסה על הקצבאות
- זכאות למענקים מיוחדים
- הנחות בתחבורה ציבורית
- זכאות לקצבת זקנה מוקדמת
השפעת ההצלחה על חיי רחל
השפעה כלכלית מיידית
ההכרה בנכות שינתה לחלוטין את המצב הכלכלי:
- הכנסה חודשית: ₪10,535 חודשיים במקום אפס
- תשלום רטרואקטיבי: ₪122,680 שפתרו את כל החובות
- חיסכון בהוצאות: פטור מתרופות והנחות בשירותים
- ביטחון עתידי: הבטחת הכנסה יציבה
השפעה נפשית ורגשית
מעבר להיבט הכלכלי, ההכרה השפיעה על הרווחה הנפשית:
- הכרה במחלה: תחושה שהמערכת מכירה בסבלה
- הקלה בלחץ: הסרת הלחץ הכלכלי והמשפטי
- שיפור בדיכאון: שיפור במצב הרוח והמוטיבציה
- כבוד עצמי: תחושה שהיא לא "מדמה" את המחלה
השפעה על המשפחה
ההצלחה השפיעה על כל בני המשפחה:
- הקלה על הבעל: אי-צורך לעבוד במשרה נוספת
- יציבות לילדים: ביטחון כלכלי ורגשי
- שקט בית: פחות מתחים כלכליים
- זמן איכות: יכולת לבלות יחד
השפעה על הטיפול הרפואי
ההכרה אפשרה גישה לטיפולים טובים יותר:
- טיפולים פרטיים: פיזיותרפיה ועיסוי רפואי
- תרופות יקרות: גישה לתרופות חדשות
- ציוד רפואי: מזרן אורתופדי וכריות תמיכה
- מעקב רפואי: מעקב צמוד יותר
לקחים ותובנות מהמקרה
חשיבות הייצוג המשפטי המקצועי
המקרה מדגים בבירור מדוע ייצוג משפטי מקצועי הוא קריטי:
- ידע מתמחה: הבנה עמיקה של מחלות כאב כרוני
- פסיקה עדכנית: ידיעת פסקי דין חדשים בנושא
- אסטרטגיה מקצועית: גישה מתודית ומקיפה
- קשרים מקצועיים: גישה למומחים מובילים
המאבק על הכרה במחלות "בלתי נראות"
המקרה מלמד על האתגרים במחלות כרוניות:
- דעות קדומות: התמודדות עם דעות קדומות על מחלות "נפשיות"
- הוכחת הבלתי נראה: איך להוכיח כאב וסבל
- פסיקה מתפתחת: השינוי בגישה המשפטית
- התמדה: החשיבות של אי-ויתור
חשיבות התיעוד המקיף
המקרה מדגיש את חשיבות התיעוד:
- מעקב רפואי רציף: תיעוד התפתחות המחלה
- יומן תסמינים: תיעוד יומיומי של הכאב
- עדויות חיצוניות: עדויות של בני משפחה
- תיעוד ויזואלי: וידאו של הקושי בתפקוד
המשמעות הרחבה לחולי פיברומיאלגיה
הצלחת המקרה יוצרת תקדים חשוב:
- הכרה במחלה: פיברומיאלגיה כמחלה מזכה בנכות
- קריטריונים ברורים: מה נדרש להוכחת הנכות
- תקווה לחולים: אפשרות לקבל הכרה
- שינוי בגישה: יותר הבנה למחלות כאב כרוני
שאלות ותשובות נפוצות
ש: האם פיברומיאלגיה מזכה בנכות?
ת: כן, פיברומיאלגיה יכולה לזכות בנכות אם היא קשה ומשפיעה משמעותית על התפקוד. נדרש תיעוד רפואי מקיף, חוות דעת מומחים והוכחת השפעה על היכולת לעבוד ולתפקד.
ש: מה עושים אחרי דחיית תביעת נכות?
ת: ניתן להגיש ערעור תוך 60 יום. חשוב לחזק את התיק בראיות רפואיות נוספות, חוות דעת מומחים והוכחות תפקודיות. מומלץ מאוד להיעזר בעורך דין מומחה.
ש: כמה זמן לוקח תהליך ערעור?
ת: תהליך ערעור יכול להימשך 6-12 חודשים מהגשת הערעור ועד לקבלת החלטה. התהליך כולל הכנת הערעור, הגשתו, קביעת דיון בוועדה ומתן החלטה סופית.
ש: האם ניתן לקבל תשלום רטרואקטיבי?
ת: כן, במקרה של ערעור מוצלח ניתן לקבל תשלום רטרואקטיבי מתאריך הגשת התביעה המקורית או מתאריך שבו התעורר הזכאות, לפי המוקדם.
ש: איך מוכיחים מחלה "בלתי נראית" כמו פיברומיאלגיה?
ת: ההוכחה מבוססת על: תיעוד רפואי מקיף, חוות דעת מומחים, בדיקות המוכיחות את הפגיעה התפקודית, יומן תסמינים, עדויות של בני משפחה ותיעוד השפעה על החיים היומיומיים.
ש: מה ההבדל בין ערעור ראשון לערעור שני?
ת: ערעור ראשון מוגש לוועדה רפואית מקומית, ערעור שני לוועדה מחוזית. ערעור שני דורש נימוקים חדשים או ראיות שלא היו בערעור הראשון. חשוב להיעזר בייצוג מקצועי.
התביעה שלכם נדחתה? זקוקים לערעור מקצועי?
אם תביעת הנכות שלכם נדחתה או אם אתם סובלים ממחלה כרונית ולא יודעים איך להתמודד עם הביטוח הלאומי, אנו כאן לעזור לכם לקבל את הצדק המגיע לכם.
צרו קשר עוד היום לייעוץ ראשוני ללא עלות
עו"ד איתי לוי: 052-6260325
עו"ד ענת לוי: 052-6343572
משרד בטבריה: 04-6108880
כתובת: יוחנן בן זכאי 13, בניין בית הרמב"ם, טבריה
אימייל: itaylevi23@gmail.com